Abonnement par prélèvement automatique

à Rouge

(cocher la case correspondante)

Rouge tarif normal : 19 € par trimestre

Rouge tarif chômeurs et précaires : 11,5 € par trimestre

Rouge et la revue politique trimestrielle Critique communiste : 27 € par trimestre

Numéro national d'émetteur : 412822

J'autorise par la présente l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier le montant des avis de prélèvement trimestriel établis à mon nom, qui seront présentés par :

Organisme créancier : Librairie-Diffusion La Brèche SARL, 27 rue Taine, 75012 Paris

 

Titulaire du compte

 

Nom :

Prénom : 

n° :   Rue : 

Code postal :  Ville : 

 

Désignation du compte à débiter

 

Établissement

         

Guichet

         

N° de compte

                     

Clé

   

Date :                                       Signature :  

 

 

Établissement teneur du compte

 

Nom :

 

Adresse complète :

 

Merci d'imprimer cette page et de l' expédiez par la poste, remplie, signée et

accompagnée d'un relevé d'identité bancaire ou postal à :

La Brèche (diffusion), 2, rue Richard-Lenoir 93100 Montreuil